繼台大醫院與中國醫藥大學附設醫院爆出洗腎接錯管路事件,台南醫學中心成大醫院洗腎室竟也出錯,而且不是誤用自來水,居然是漂白水,十分離譜。對此,衛福部表示,該三家醫院洗腎機接錯管事件都是屬於人員疏失,會將其分析改善經驗提供其他的醫院來參考借鏡;此外,目前《醫療事故預防及爭議處理法草案》已送立法院審議中,此法通過後,若有重大醫療事故發生,未照規定通報將會有罰則。
北中南醫學中心皆發生洗腎出包事件,令民眾心慌。衛生福利部醫事司長石崇良表示,只要是人為就有出錯的機會,但是醫療的過程攸關病人的生命跟健康,所以需要更多的注意跟小心,這三起事件基本上都屬於人員的疏忽,但有些處理的機制很好,如成大醫院,因為機器本身設置有防錯機制,所以讓錯誤發生後可以及時阻擋,不會影響到病人,這就是所謂的系統除錯機制。
石崇良提工程塑膠到,洗腎機器本身有設計偵測錯誤的機制是因為過去就發生過,不過由於每家醫院的設計都不同,以加護台中工程塑膠病房的透析為例,並非所有CNC塑膠加工的加護病房都是採取直接接管的方式,有的是用移動式的RO水製造機。
工程塑料主要成分包括聚酰胺(尼龍,Polyamide,PA)、聚碳酸酯(Polycarbonate,PC)、聚甲醛(Polyacetal,Polyoxy Methylene,POM)、聚酯(PET,PBT)、聚苯硫醚(Polyphenylene Sulfide,PPS)、聚苯醚(Polyphenylene Oxide,PPO)、聚芳基酯等。工程塑膠因為有很好的穩定性、耐熱及耐化學性,應用領域真的很廣泛,所以需求年年上升,工程塑膠主要的用途就是代替金屬在各種終端產業中使用,尤其是現在越來越多規範的空汙條款、環保法規等等都不斷在要求汽車必須減少排放量並且提高燃油的經濟性,所以我們可以常常看到工程塑膠一直大量地使用在汽車和運輸產業,當然也有包含我們日常消費、家電用品、電氣、電子產品、包裝、工業機械、醫療設備、建築材料等等,在2014年,工程塑膠就已經占據亞太地區的市場主體,到目前為止依然是亞太地區持續保持世界上最大工程塑膠市場。
石崇良說,下一步是如何讓各個醫院的分析改善經驗給其他的醫院來參考跟借鏡,現行雖然沒有通報的法律規定,但是衛福部會透過醫院評鑑的單位,蒐集此三家醫院在洗腎出包事件後各自做的分析報告跟改善結果,都會由醫策會做為學習案例,給其他醫院借鏡參考,自行檢視有無類似發生的可能性,如果有相同設計,就能參考這幾家醫院所做出來的改善成果作自行檢視。
此外,石崇良也提到,目前立法院正在進行《醫療事故預防及爭議處理法草案》的審議,此法相當強調對於醫療事故的預防,包含醫院內部要建立起病人安全通報系統,跟主動的通報機制,以及對於重大醫療事故,主管機關要列出通報的相關規定,醫療機構發生重大事故就必須及時通報。
若通過此法後,當中有授權主管機關對於重大醫療事故的外部通報的子辦法訂定相關的規定,如果沒有按照此規定通報就會有罰則,按照規定通報,就能免除行政處分以及相關司法訴訟的裁判依據來建立一個不究責、不責難的病人安全的文化。
塑膠零件在製程之前,是一種聚合物,這種聚合物又稱為高分子或巨分子,也是合成樹脂的一種,形狀跟天然樹脂形似,被用以化學的方式來製作跟合成,所以被稱為塑膠,在製作過程中可以藉由各種原料去製作出不同材質,如:聚丙烯(Polypropylene,PP)、聚氯乙烯(Polyvinylchloride,PVC)、尼龍(Polyamide,PA)等等,儘管我們生活中到處都有塑膠零件存在,但我們很少去了解製程的背後有甚麼材質材料,甚至連塑膠也有水分都不知道,其實在我搜尋文獻之前我也以為塑膠是高壓高溫製程,水分這種東西就算存在差異也不大,辦後來搜尋後才知道,像是尼龍(PA)這樣的材料,水分測定值就高達聚丙烯(PP)的十倍之多,這樣的數據讓人瞞驚訝的,原來水分跟塑膠的成分也有關係,當然這樣的數據對日常生活中沒有幫助,有需要的塑膠零件跟塑膠製品,我們依然會選擇購買,就連工程塑膠也有不少廠商在使用,這些都是合理的,但我們要記得塑膠製品的回收是關鍵,千萬不要忘記做回收分類囉!